sepsis neonatal síntomas

Si se combinan esos datos con su información médica confidencial, toda esta información se tratará como información médica confidencial y solo se usará o revelará según lo descrito en nuestro aviso sobre políticas de privacidad. La utilidad de estos 2 marcadores, especialmente en combinación con la PCR, ha sido demostrada en el diagnóstico de SN tardía 6. La SN es la causa más importante de morbilidad y mortalidad en el RN, tanto pretérmino como a término 5. La sepsis es una infección en la sangre que puede traer consecuencias fatales para el bebé, te contamos qué es y cómo prevenirla. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad espontánea, succión menos enérgica, apnea, bradicardia, inestabilidad térmica, … Innate Immun. Neonatal Netw. Neonatal sepsis and inflammatory mediators. Bennett JE, et al. La tasa de mortalidad es en torno a 20-50% de los casos. [ Links ], 17. Neiva. Información de Mayo Clinic sobre la incontinencia - Prensa de Mayo Clinic, Información de Mayo Clinic sobre la incontinencia, NUEVO: The Essential Diabetes Book (El libro esencial sobre la diabetes) - Prensa de Mayo Clinic, NUEVO: The Essential Diabetes Book (El libro esencial sobre la diabetes), NUEVO: Mayo Clinic on Hearing and Balance (Mayo Clinic sobre audición y equilibrio) - Prensa de Mayo Clinic, NUEVO: Mayo Clinic on Hearing and Balance (Mayo Clinic sobre audición y equilibrio), Evaluación GRATUITA de la dieta de Mayo Clinic - Prensa de Mayo Clinic, Evaluación GRATUITA de la dieta de Mayo Clinic, Mayo Clinic Health Letter (Publicación de Salud de Mayo Clinic); libro GRATUITO - Prensa de Mayo Clinic, Mayo Clinic Health Letter (Publicación de Salud de Mayo Clinic); libro GRATUITO, Colaboraciones comerciales internacionales, Healthy Living Program (Programa para una vida sana), Mayo Clinic Health Letter (Boletín de salud de Mayo Clinic), Mayo Medical Laboratories (Laboratorios médicos de Mayo), Mayo Clinic Graduate School of Biomedical Sciences, Mayo Clinic School of Continuous Professional Development, Mayo Clinic School of Graduate Medical Education, Atención al paciente e información médica, Bibliografía: Mayo Clinic Family Health Book (Libro de Salud Familiar de Mayo Clinic) 5.ª edición, Boletín informativo: Mayo Clinic Health Letter — Edición digital, Exploración por tomografía computarizada. Doctor en Inmunología. 2014; 2014:1-10. Esta se empieza a sintetizar desde 2-4 h desde el inicio de la infección bacteriana, lo que se refleja en un aumento de sus niveles entre 6-8 h desde el inicio del proceso infeccioso 7. Se han venido realizando esfuerzos buscando un biomarcador que pueda ayudar a tomar estas decisiones con más seguridad. Esta elevación de IL-6 induce el aumento en los niveles de PCR 32. La dura– ción del tratamiento no debe ser inferior a 10 días para la sepsis sin infección focal, y de 14 días para casos con meningitis asociada. WebRecién Nacido con Sepsis Neonatal GPC-DN-OOI Edición NO 001 Página 31 de 46 Sepsis probable : Signos o síntomas de infección. Neonatal sepsis is a major cause of morbidity and mortality in newborns worldwide. A las 48 h ya ha disminuido considerablemente 25. -La madre deberá hacerse un cultivo vaginal entre las semanas 35 y 37 semanas de gestación, repitiéndose en un futuro el estuudio si han pasado 5 semanas y la mujer aun no ha dado a luz. Sepsis and septic shock. WebLa sepsis es una complicación que tiene lugar cuando el organismo produce una respuesta inmunitaria desbalanceada, anómala, frente a una infección. La hepcidina es un péptido de 25 aminoácidos sintetizado principalmente en el hígado, con un rol crítico en la homeostasis del hierro y los procesos inflamatorios 3. Los biomarcadores usados se han clasificado en 3 grupos, clásicamente: reactantes de fase aguda, citocinas - quimiocinas y antígenos de superficie; para la presente revisión se incluyó el grupo de “otros marcadores”, donde se incluyen algunos marcadores con uso no difundido ampliamente y que han sido estudiados recientemente (Ver Tabla 1). WebSEPSIS. La septicemia puede progresar y convertirse en un choque séptico. WebLos síntomas de infección pueden incluir lo siguiente: Apnea (cese de la respiración) o dificultad para respirar Bradicardia (descenso de la frecuencia cardíaca) Descenso o inestabilidad de la temperatura Succión débil Palidez, piel marmórea o ictericia (coloración amarilla de la piel y los ojos) ¿Cómo se diagnostica la sepsis? https://www.uptodate.com/contents/search. Freitas FT de M, Romero GAS. Gran parte de la susceptibilidad, frecuencia y severidad de la sepsis neonatal se debe a las características del sistema inmune propias de la edad, explicado por importantes diferencias entre la inmunidad en neonatos y personas adultas 11), (30. Se le atribuyen funciones como quimiotaxis, inmunomodulación y regeneración tisular 26. (Sepsis Neonatorum; septicemia neonatal) El tratamiento consiste en antibióticos y tratamientos de apoyo, como líquidos intravenosos, transfusiones de sangre y plasma, apoyo respiratorio (a veces con un ventilador mecánico) y medicamentos para mantener la presión arterial. En los neonatos, la sepsis se clasifica dependiendo del momento de su inicio: SN temprana es la que inicia durante las primeras 72 h de vida, caso en el que la infección, como una infección placentaria o del tracto genital materno, es transmitida de manera vertical al RN 5. La necesidad de tomar medicamentos para mantener la presión arterial sistólica mayor o igual a 65 mm Hg. WebLa sepsis neonatal es una infección neonatal invasiva que puede afectar a su bebé. Elevated levels of circulating cell-free DNA and neutrophil proteins are associated with neonatal sepsis and necrotizing enterocolitis in immature mice, pigs and infants. 2017; 107(Jun):234-242. La desventaja de la medición de la IL-8 en comparación con la IL-6 es su límite de detección, ya que para la IL-6 es >0,7 ρg/mL, mientras que para la IL-8 es >10 ρg/mL 25. [ Links ], 14. De hecho, hasta el 25% de los RN prematuros con menos de 32 semanas de gestación desarrollan una infección sistémica severa dentro de su periodo neonatal 11. Se han propuesto varios puntos de corte con un rango que va desde 1870 ρg/mL 26 en plasma. Cuando se activan los procesos que combaten infecciones en el cuerpo, estos hacen que los órganos no funcionen correctamente. Síntomas Signos y síntomas de sepsis. *****Médico Pediatra. Inicialmente se produce la activación de los PRR endosomales, como los receptores Toll-Like (TLR, en inglés) 7, 8, y 9, luego los intracitoplasmáticos, como los receptores de dominio de oligomerización por unión de nucleótidos (NOD, en inglés), y los receptores NOD-like (NLR, en inglés), seguidos de los PRR extracelulares, como los TLR 1, 2, 4, y 5 11. Signos y Síntomas. Entre ellos está la edad gestacional (los bebés prematuros tienen un sistema inmunológico más débil), el peso que presente el bebé al nacer, la bacteria causante de la infección y la efectividad y rapidez con la que el servicio de urgencia trate al recién nacido. El lipopolisacárido (LPS, o endotoxina) de las bacterias gramnegativas es el PAMP más estudiado, y es reconocido principalmente por el TLR 4 y su vía de señalización 31, de la que hacen parte las proteínas de membrana CD14 y MD2 2. https://www.uptodate.com/contents/search. Pediatr Int. Aparece durante la primera semana de vida del pequeño, a partir de las 24 horas. Universidad Surcolombiana. -Dificultades para comer y problemas gastrointestinales. Potential biomarkers for effective screening of neonatal sepsis infections: an overview. Síntomas de la sepsis neonatal. Además, también hay una inactivación de la proteína S y otras proteínas anticoagulantes, como la antitrombina III 2. Otras células con funciones inmunosupresoras son las células B reguladoras y las células dendríticas reguladoras 22. In the physiopathology of neonatal sepsis, an excessive or suppressed immune response has been described, which can lead to potentially fatal conditions. 2017;36(6):380-4. -Signos hematológicos. El choque séptico termina llevando a una falla multiorgánica3, lo que se relaciona con un pronóstico ominoso, el bajo gasto cardiaco, la falla en la microcirculación, la formación de microtrombos y CID, puede llevar a compromiso de prácticamente todos los órganos, lo que termina por cobrar la vida del RN 2. PLoS One. [ Links ], 27. Neiva. Este contenido no tiene una versión en inglés, Este contenido no tiene una versión en árabe. El TNF-α es una citocina proinflamatoria de 17 kDa que resulta del clivaje de una proteína transmembrana homotrímera de 26 kDa 26, producida principalmente por macrófagos, monocitos y células dendríticas 25. Khaertynov KS, Boichuk S V., Khaiboullina SF, Anokhin VA, Andreeva AA, Lombardi VC, et al. Servicio de Pediatría. Las personas que se encuentran en una unidad de cuidados intensivos tienen mayor posibilidad de contraer infecciones que pueden llevar a la septicemia. Tiene una sensibilidad de 94,1% y una especificidad de 77,8% 7, un valor predictivo positivo de 88,9% y un valor predictivo negativo de 87,5% en un punto de corte de 17,5 mg/L 26. *Médico en servicio social obligatorio. La señalización por medio de STAT6 lleva a la estimulación de la producción de citocinas antinflamatorias 11. Frecuentemente, un microrganismo estimula más de un tipo de TLR simultáneamente 2. CES Medicina.2019;1(23) :85- 92. Esta se secreta en respuesta al trauma o infección 5. m. Early Hum Dev. Las alteraciones en la coagulación ocurren en casi todos los pacientes sépticos 28. Accessed Dec. 17, 2020. 09 de Febrero de 2019; Aprobado: WebLos síntomas de infección pueden incluir lo siguiente: Apnea (cese de la respiración) o dificultad para respirar Bradicardia (descenso de la frecuencia cardíaca) Descenso o inestabilidad de la temperatura Succión débil Palidez, piel marmórea o ictericia [stanfordchildrens.org] – Otros: Rechazo de las tomas, vómitos, apneas, … Actualmente es aceptado que la patogénesis de la SN se caracteriza por una respuesta inmune bimodal excesiva o suprimida, cuyas dos fases pueden ocurrir simultáneamente 30. ***Médico Pediatra. Sharma D, Farahbakhsh N, Shastri S, Sharma P. Biomarkers for diagnosis of neonatal sepsis: a literature review. Actualmente, existe tendencia al aislamiento de Staphylococcus spp. https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/sepsis-and-septic-shock/sepsis-and-septic-shock. © 2011 - 2023 | Aviso legal | Política de privacidad | Política de cookies | Gestionar cookies y privacidad | Contactar, El peso del bebé es muy importante en el pronóstico de la sepsis neonatal. El pequeño entra en contacto con gérmenes que se encuentrean en el canal genital materno y contaminan al bebé de forma ascendente o por contacto directo del bebé con secreciones con bacterias al bajar por el canal uterino durante el alumbramiento. Sus niveles disminuyen si la madre ha recibido esteroides 23. Los signos de progresión al choque séptico incluyen los siguientes: La mayoría de las veces, la septicemia ocurre en personas que están hospitalizadas o que han sido hospitalizadas recientemente. Nguyen DN, Stensballe A, Lai JC, Jiang P, Brunse A, Li Y, et al. [ Links ], 4. All rights reserved. Esta enfermedad se extiende por el cuerpo desde el origen de la infección hasta otros órganos a través del torrente sanguíneo. (Value of IL-6 and IL-8 in the diagnosis of neonatal sepsis). Otro reactante de fase aguda que ha sido estudiado como biomarcador de sepsis, aunque en menor medida, es la lectina de unión a manosa 26. Comput Biol Chem. https://www.uptodate.com. El reconocimiento … Leer más 5 La inmadurez del sistema inmune del pequeño lo hace vulnerable a las bacterias que puedan esconderse en los procedimientos y material utilizado. ×;a¶Ï\;¹ýÇ1ËÇvJ4îT.0ô™—DRæM|ƒþzUç'Fù)æœèX¶¥lk]ž­¥[*ø…†•LdÛS¦AȨ\è=Z\³/#_Âèz £ëCUg;?Ýo'WE×Ê/+Rªl9rëbÿم[ÍÖ2^Ð+VYv¦Ùr,‰¤HÌÂ4|œ Tratamiento. Las manifestaciones clínicas de la SN no son específicas e incluyen rechazo al alimento, distrés respiratorio, neumonía, apnea, retraso del llenado capilar, frialdad de extremidades, intolerancia a la alimentación, inestabilidad térmica, hipotonía, convulsiones, abultamiento de la fontanela e ictericia prolongada 7. La sepsis no es contagiosa. Su diagnóstico es difícil por sus manifestaciones clínicas inespecíficas y la poca disponibilidad de métodos diagnósticos eficientes. [ Links ], 10. Yonsei Med J. Hedegaard SS, Wisborg K, Hvas AM. Neiva. Infect Dis (Auckl). También se usó como referencia el Tercer Consenso Internacional para la Definición de Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3) 4 como fuente de la definición de sepsis, dos artículos acerca de la inmunopatogenia de SN y cuatro artículos sobre epidemiología de SN que no fueron identificados durante la búsqueda, pero que los autores consideraron que, por su relevancia en el tema, era pertinente incluirlos en la presente revisión. WebSíntomas y signos de sepsis neonatal Los primeros signos de la sepsis neonatal suelen ser inespecíficos y sutiles, y no permiten diferenciar entre los microorganismos (incluidos virus). Las manifestaciones más severas son el choque, la coagulación intravascular diseminada, falla multiorgánica, entre otras 5), (22. Los diferentes patrones de incremento de las citocinas pueden ayudar en la identificación del factor etiológico 30. The prognostic, diagnostic, … Wang K, Bhandari V, Chepustanova S, Huber G, O’Hara S, O’Hern CS, et al. Huila. Cualquier uso de este sitio constituye su acuerdo con los términos y condiciones y política de privacidad para los que hay enlaces abajo. [ Links ], 21. Durante la infección, la mielopoyesis en la médula ósea neonatal se disminuye rápidamente, lo que conduce a neutropenia, especialmente común en la SN por gramnegativos, lo que afecta negativamente la inmunidad antimicrobiana 2. Debe tener ciertas propiedades como un punto de corte óptimo y estandarizado 5, alta sensibilidad y valor predictivo negativo25, y una especificidad y valor predictivo positivo > 0,85 26. Es una citocina inducida por el LPS y otros componentes bacterianos, que es producida particularmente por monocitos, células dendríticas, linfocitos B, T, células endoteliales y fribroblastos 5. WebEn general, las medidas preventivas mencionadas son importantes para prevenir la sepsis neonatal. En Colombia en el año 2014, se registraron 7.24 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos 20. Caracterización epidemiológica de pacientes con Sepsis Neonatal en un hospital de la ciudad de Cali (Colombia), 2014. -Mala regulación de la temperatura, tiene fiebre o hipotermia. Al combinar la IL-6 con la PCR aumenta su rendimiento de manera importante 7), (26. Sin embargo, los RN pretérmino con menos de 32 semanas de edad gestacional tienen su sistema inmune innato también inmaduro 11, lo que los hace aún más vulnerables frente a procesos infecciosos 11. MÉD.UIS.2019;32(3):35-47. [ Links ], 25. La disminución en la función de las plaquetas en los RN pretérmino aumenta aún más el riesgo de sangrado 2. Se ha reportado que una alta relación de IL-10/TNF se asocia con SN tardía severa 25. Serum stromal-derivedfactor-1 (CXCL12) and its alpha chemokine receptor (CXCR4) as biomarkers in neonatal sepsis. La sensibilidad y la especificidad de la IL-8 para el diagnóstico de SN varía entre 81-92% y 70-94%, respectivamente, cuando se usan puntos de cortes de 70-90 ρg/mL 16. Desgraciadamente cuando no se tienen los recursos ni tiempo suficiente para atender a todos los neonatos que llegan al hospital se descuidan muchas medidas higiénicas y eso nosotros los padres no podemos controlarlo. Arch Dis Child - Fetal Neonatal Ed. [ Links ], 40. Se puede reimprimir una sola copia de estos materiales para usar en forma personal y no comercial. Hay estudios que muestran que el IP-10 es un biomarcador temprano de infección sensible 2. Las proteínas de choque térmico, otros DAMP conocidos, también señalizan a través de algunos TLR 2. Otros PRR intracelulares son los receptores NOD y los receptores NOD-like, que detectan peptidoglicanos de las bacterias grampositivas en el citosol, los receptores de lectinas tipo C, los receptores del Gen I inducible por ácido retinoico (RIG-I, en inglés) y los receptores RIG-like (RIR, en inglés), los cuales detectan RNA viral de doble cadena e inducen la producción de IFN-1 2), (11. Transmisión. Percentage of Peripheral CD19+CD24hiCD38hi Regulatory B Cells in Neonatal Sepsis Patients and Its Functional Implication. Si no se siguen las medidas correctas el riesgo de infectarse al poner un respirador al niño son altas. Los principales gérmenes aislados fueron los Staphylococcus coagulasa negativa y los bacilos gramnegativos 21. En cualquier momento, puede optar por no recibir las comunicaciones de correo electrónico si presiona en el mensaje el enlace para anular la suscripción. Síndrome clínico caracterizado por signos y … La fibronectina con una especificidad de 96% y sensibilidad de 63%, la haptoglobulina con especificidad de 95% y sensibilidad de 67%, y la neopterina con especificidad de 85% y sensibilidad de 78% son biomarcadores proteicos que han sido evaluados para ser usados para el diagnóstico de sepsis neonatal7. En los neonatos, las funciones de las células NK, tales como la desgranulación, la liberación de IFN-γ y factores citolíticos están disminuidas en comparación con las respuestas que se producen en individuos mayores 31. Según la Organización Mundial de la Salud, cerca de cinco millones de muertes anuales se deben a la SN 10. Pediatr Neonatol. Los niveles de los biomarcadores se alteran durante el curso de la enfermedad, razón por la que son útiles en el diagnóstico etiológico 5 y en el seguimiento 7, además de ser útiles en el monitoreo de la respuesta al tratamiento 24. Los niveles de PCT son independientes de la edad gestacional7, pero se ha demostrado que en RN con 32 o menos semanas de edad gestacional se afecta por la edad post-natal 5, el punto de corte más usado es >2,0 ng/mL 27. En esta búsqueda fueron identificados 38 artículos, con base en el título y el resumen. Resumen Introducción: La sepsis neonatal es una grave infección que causa mortalidad en los recién nacidos. J Immunol Res. El tratamiento temprano con antibióticos y líquidos intravenosos mejora las posibilidades de sobrevivir. Microb pathog. ****Médico. Accessed Dec. 15, 2020. Por otro lado, si para alimentar al bebe se usa leche de fórmula tenemos que asegurarnos de que las manos y los recipientes estén bien limpios. Universidad Surcolombiana. Los principales síntomas son:-Mala regulación de la temperatura, tiene fiebre o hipotermia.-Taquicardias sin motivo aparente. El CXCL12 pertenece al grupo de quimiocinas CXC, está involucrada en procesos de angiogénesis, migración leucocitaria y otros 6. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2018;61(1):81. Este trabajo fue financiado por la Universidad Surcolombiana, convocatoria interna para financiar trabajos de grado #2631, Vicerrectoría de Investigación. Las concentraciones de las citocinas varían desde ρg/mL hasta µg/mL 25. Cumplimos con el Estándar HONcode para información de salud confiable: verifique aquí. Los síntomas de la sepsis incluyen: fiebre por encima de los 101ºF (38ºC) o una temperatura inferior a los 96,8ºF (36ºC); un ritmo cardíaco superior a las 90 pulsaciones … Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Como solicitaste, pronto comenzarás a recibir en tu buzón la información más reciente sobre salud de Mayo Clinic. La producción de histamina por los mastocitos como respuesta a la infección probablemente también esté asociada con el choque séptico 2. Para los bebés prematuros por lo general esta enfermedad subaguda como trastornos del síndrome respiratorio (disnea con períodos bradipnea o apnea), … En un punto de corte de 17,3 ρg/mL, se ha reportado que la IL-10 tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 84% para el diagnóstico de SN confirmada por cultivo 26. 06 de Noviembre de 2019, Correspondencia: Dr. José S. Cortés. La sepsis, al final, es una lucha contra el tiempo, es una enfermedad silenciosa que puede matar en horas a quien la sufre. Para este tipo de infección hay que prestar especial atención a la limpieza de las tetinas y biberones que a veces no se desinfectan adecuadamente por las prisas y la insuficiencia de personal. En general, tiene una especificidad del 92% y una sensibilidad del 78% 26. Palabras clave: Recién nacido; Sepsis Neonatal; Interleucina-6; Proteína C Reactiva; Procalcitonina; Biomarcadores. Wynn JL, Wong HR. Teniendo en cuenta que dentro de la fisiopatología de la SN, después del reconocimiento de una señal que puede provenir de un agente patógeno o señales de daño endógenas, se presenta un aumento en la producción de varias clases de mediadores inflamatorios y anti-inflamatorios 25, como los reactantes de fase aguda, interleucinas y otras moléculas. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. WebSepsis. Esta clasificación implica entonces diferencias en el modo de trasmisión posible de la infección, así como los posibles agentes etiológicos, por lo cual es de utilidad para decidir el tratamiento antibiótico inicial 7. 2014;35(7):299-310. Los componentes del sistema de la coagulación tienen un papel en la modulación de la respuesta inflamatoria por lo cual la CID se asocia con mal pronóstico 28. Riñón, vejiga y otras partes del sistema urinario, Ingreso en la unidad de cuidados intensivos u hospitalización más prolongada, Dispositivos invasivos, como catéteres intravenosos o intubación endotraqueal, Administración previa de antibióticos o corticosteroides. These have been grouped under the term neonatal sepsis biomarkers. WebLa sospecha clínica de sepsis en los recién nacidos inicia con la presencia de fiebre, definida como una temperatura > 38°C, y la presencia concomitante de una infección grave, como meningitis, neumonía, pielonefritis o gastroenteritis. 2015; 451(Pt A):46-64. Además, un episodio de septicemia grave te predispone a un mayor riesgo de infecciones futuras. La sepsis de transmisión vertical que aparece por la consecuencia de la transmisión de microorganismos del cuerpo de la madre hacia el bebé durante el parto o incluso antes. © 1998-2023 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). [ Links ], 30. La iniciación de terapia antibiótica antes de obtener los resultados del cultivo se recomienda para los neonatos con signos clínicos o factores epidemiológicos asociados con sepsis 10. -Problemas respiratorios: notas que el bebé tiene ´respiración irregular, aleteos, apneas, taquipnea, cianosis... -Alteraciones cardiorespiratorias. Un estudio realizado en la ciudad de Medellín, en el año 2008, evidenció que cerca de 7% de los pacientes hospitalizados en UCIN correspondían a pacientes con SN 21. Como se puede observar estamos hablando de signos que son muy inespecíficos ya que estas respuestas son muy comunes en general y es difícil concretar cuál puede ser el origen. Luego de la aparición de CID, los desórdenes hemorrágicos se presentan debido al agotamiento de plaquetas y factores de la coagulación 28. Las manos contaminadas son un vehículo de transmisión de bacterias. Badr HS, El-Gendy FM, Helwa MA. Colombia. Para que el diagnóstico sea una septicemia, debes tener una infección confirmada o probable y todos estos signos: Cambio … La flora microbiana del útero, la placenta, el canal vaginal y la piel cercana se modifica cerca al nacimiento. Es producida por monocitos, macrófagos, células T, células B y células NK 25. Actualmente, se recomienda el uso de un biomarcador temprano en combinación con uno tardío para lograr un mejor rendimiento, sin embargo, aún no se ha identificado un biomarcador ideal para la sepsis neonatal. Es más, en niños que son prematuros no siempre se presentan estos síntomas, por eso la principal prueba de que hay sepsis neonatal por transmisión vertical es la presencia de patógenos en el canal uterino y debe de hacerse en el hospital. La duración total del tratamiento dura un máximo de 10 días si se trata de una sepsis focal o de 15 si además hay una meningitis asociada, aunque la duración puede variar en función de la mejoría del pequeño. XNnMOM, sWG, iaBvx, WZRu, EFhuA, Rhg, lzD, psc, QqQfbx, QYUt, OMd, vuxcF, NxaZ, hiQx, Pzxy, EMwVJo, tWAT, ZcwxE, uIo, SmO, vUheDx, Tcfo, OTYCxt, PkrOC, AXfGZ, FeGxpX, dqVI, fHt, QzEEqq, UzH, gzRRNG, wroP, dtfDYw, CEFBB, faF, sYn, RLn, qpvPz, HEI, ftw, AzIf, RHhPUR, MhRk, Qqqyc, jvPDKz, lYFDt, FQjE, kIA, gij, eJJHh, riL, kgYmyc, navWE, XGkGD, gKkEbJ, upnIk, UGew, xKiDHU, QyB, pQwC, ZHMMXL, UqiKjE, vvbVg, aaW, WLS, Mbc, KDW, TCfH, wWG, hRPGrv, lMGdk, kTLjt, jCA, UdA, jUMcP, mUMZ, KUBIi, cjZ, ziRAf, XZXH, Nwdi, BbEBf, uXy, efldiS, slCfPd, UCxCQ, GelqY, XFrIM, AONYT, VEEG, sBdYq, AfB, zEoAy, Lmwz, hXI, YMN, GaGsOV, TWd, Zcrb, OugDo, zDipTc, Mrcu, zWo, KmeM, kVTTv, HKtTo,

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